Petrányi Győző orvos, akadémikus

IPM: Némely emberi szerv átültetése ma már rutinfeladatnak tínik, mégis ha sor kerül rá, nagy az ember félelme, sikerül-e… Professzor úr, mi történik olyankor, amikor idegen szervet ültetnek be a testbe?

P. GY.: Az idegen szövet vagy szerv elkerülhetetlenül kapcsolatba kerül a test védekezési (immun-) rendszerével, amelynek az a biológiai rendeltetése, hogy felismerje az idegen anyagot, s védekezzen ellene. A védekezés abban áll, hogy az immunrendszer rátámad a jövevény szervre, s mindent elkövet az elpusztítása és a szervezetből való kilökése érdekében. A legerősebb kilökődési reakció akkor támad, amikor a beültetett szervnek (szívnek, vesének, májnak stb.) érösszeköttetése van a testtel. Ilyenkor ugyanis a befogadó szervezet védősejtjei (nyiroksejtjei) a vérrel nyomban bejutnak a szervbe, s egyből felismerik, hogy testidegen szövettel, sejttel van dolguk.

A kilökődés nagyon gyorsan bekövetkezhet, ha a befogadó szervezet előzőleg már érzékenyítődött idegen szöveti anyagokkal, például vérátömlesztések révén. Minthogy ilyenkor ellenanyagok termelődnek, s azok keringenek a vérben, azonnal támadásba lendülnek. Hatásukra a beültetett szerv ereiben megalvad a vér, s ez a szerv pusztulását okozza. &Aacuteltalában azonban négy-öt nap is eltelik, amíg a befogadó szervezet védekezési rendszere feldolgozza a beültetett szerv idegenségének milyenségét és mértékét, s csak ezután állítja hadrendbe azokat a védősejteket (jobbára ölő nyiroksejteket), amelyek a szerv érfalait kikezdve szintén vérrögök létrejötte révén idézik elő a pusztulását.

IPM: A dél-afrikai C. N. Barnard professzor első mítétjeinek idején még vajmi keveset tudott az immunológiailag biztonságos szívátültetésről. Mégis belevágott…

P. GY.: Bár őt az első emberi szívátültetőként tartjuk számon, abban az időben, az 1960-as évek derekán, e mítét nagy tanulmányozójának az amerikai N. E. Shumway professzor számított, aki állatkísérletek révén ugyan sok ismeretet szerzett az átültetés sebészeti és immunológiai vonatkozásairól, etikai okok miatt mégsem vállalkozott emberi szívátültetésre, ugyanis még nem érezte úgy, hogy elérkezett az ideje.

Barnardot viszont az elsőket megillető siker és hírnév vezérelte, ekképp nem zavarta, hogy még nincsenek meg a hosszú túlélést lehetővé tevő mítéti és immunológiai feltételek. Az igazsághoz az is hozzátartozik, hogy első páciense – Louis Washkansky – azért élt annyi hetet a mítét után, mert egy híres müncheni immunológus a rendelkezésére bocsátotta az általa előállított nyiroksejtellenes savót, amely ideig-óráig elnyomta a befogadó szervezet kilökődési reakcióját. Erkölcsileg igen kifogásolható, hogy Barnard egyetlen cikkében sem tett említést erről a nagy horderejí segítségről.

IPM: Barnard szívátültetései sikertelenek voltak, mégis lökést adtak a további kutatásoknak.

P. GY.: Lökést? Valóságos lavinát indítottak el. Shumway szinte azonnal elkezdett operálni, s nem egy szívsebész követte a példáját. A társadalom is egyre követelődzőbbé vált, hiszen rengetegen voltak – és vannak napjainkban is – a csak szívátültetéssel megmenthető betegek. Fokozatosan megbarátkoztak az emberek azzal a gondolattal, hogy az agyhalál, tehát a végleges halál állapotában levőkből eltávolított szervekkel betegek élete óvható meg, s orvosok, etikusok, jogászok, szociológusok együttmíködése révén ez a lehetőség a társadalom szinte minden rétege számára elfogadhatóvá vált.

IPM: A szervátültetésekkel együtt járt, hogy a mítét után immunrendszert gyengítő gyógyszereket kapott a beteg. Ez mindenféle szerv átültetésére jellemző volt?

P. GY.: Nem, mert például a csontvelő-átültetések másképp zajlanak. Ilyenkor a csontvelő beültetése előtt besugárzással vagy gyógyszeres kezeléssel kiirtják a testből azokat az immunrendszeri elemeket, amelyek az idegen csontvelői sejtekre rátámadnának. Igen ám, csakhogy a beültetett csontvelőben is vannak olyan immunsejtek, amelyek a gazdaszervezetet károsítják. Ezek rosszindulatú daganat esetén igen előnyösek, mert hatásosan pusztítják azokat a daganatsejteket, amelyekkel a test saját védekezési rendszere nem bírt elbánni. Ez így igen egyszeríen hangzik, holott az amerikai E. D. Thomas professzor éveken keresztül küszködött az eljárás tökéletesítésével, s lehangoló volt számára, hogy a betegei kivétel nélkül előbb-utóbb meghaltak. Csak akkor lett átütő siker a csontvelő-átültetésből, amelyért végül is Thomas professzor orvosi Nobel-díjat kapott, amikor egy másik orvosi Nobel-díjjal elismert felfedezéssel sikerült azonosítani azt a HLA-rendszert, amely meghatározza, hogy egy sejt saját-e vagy idegen. Ez tette és teszi jelenleg is lehetővé, hogy a csontvelőt és mindenféle szervet kapó és adó szervezet HLA-típusa minél hasonlóbb, lehetőleg azonos legyen.

IPM: Ugye jelenleg már minden szervátültetés előtt megállapítják a szervet adó és kapó ember HLA-típusát?

P. GY.: Igen, mert ez a siker záloga. Például a rendszeres mívesekezelésben részesülő, idegen vesére váró személyeknek számítógépben őrzik a HLA-típusát, s amikor átültetésre alkalmas vese adódik, annak is megnézik a HLA-típusát, majd ennek ismeretében a számítógép sorba állítja a betegeket, amikor is a sor elejére az kerül, aki minden szempontból a legmegfelelőbb a szóban forgó vese befogadására.

IPM: Minthogy a HLA-rendszer örökletesen van meghatározva, magától értetődik, hogy minél közelebbi rokonok között kerül sor szervátültetésre, annál nagyobb a siker valószínísége.

P. GY.: Ez pontosan így van, hiszen e rendszer génjeit apánktól és anyánktól egyaránt örököljük. Tekintettel arra, hogy a testi sejtekben a gének páronként fordulnak elő, s a génpár egyik tagja az apától, míg a másik az anyától származik, a gyermek tehát az egyik gént illetően az apával, a másikat illetően pedig az anyával azonos. Ez az 50 százalékos egyezés azt jelenti, hogy HLA-típusukat tekintve a szülők egyforma eséllyel jöhetnek szóba szervadóként gyermekük számára. A szervátültetés szempontjából az egypetéjí ikrek a legszerencsésebbek, mert ők a megtermékenyített petesejt kettéosztódásával létrejövő két sejtből külön-külön fejlődnek ki, ekképp százszázalékosan azonosak a HLA-génjeik, így szükség esetén biztonságosan adhatnak szervet, például egy vesét, egy tüdőt, májlebenyt, vagy csontvelői sejteket egymásnak.

IPM: Szülő és gyermek vagy testvérek közötti szervátültetések esetén mindkét fél, a szervet adó és a szervet kapó is él. Igen ám, csakhogy a mítét során a szervadó megfosztódik egy szervétől.

P. GY.: Ez az oka annak, hogy az élő donorok (szervadók) rendszerint a családtagok közül kerülnek ki. Elsősorban szülő ad gyermekének szervet, de a testvérek között is lehet olyan jó kapcsolat, hogy egyik segít a másikon. Érzelmi alapon házastársak is számításba jönnek, már amennyiben nem áll fenn immunológiai akadály, s a honi törvények ezt engedélyezik is. Sőt, külföldön arra is van példa, hogy szervátültetés ürügyén házasságok jönnek létre, a kölcsönös szervcsere céljából. Erre olyankor van mód, amikor a vércsoportok megfelelők és a HLA-típusok elég hasonlók. Ilyenkor, persze, erkölcsi és jogi vonatkozások is felmerülnek, mert sok bonyodalom támadhat. Például az egyik fél már odaadta a veséjét, a másik viszont, miután az ő problémája már megoldódott, szíve szerint visszakozna. De az is előfordulhat, hogy az egyik fél által adományozott szerv kifogástalanul míködik, míg a másik félből származó szervvel gondok vannak. De vallási kötődés alapján is történt már szervátültetés, amikor egy apáca ajánlotta fel veséjét egy rászoruló hittestvérének, sőt, az első idegen élő szervadóként elhíresült berlini orvos egy páciensének adta egyik veséjét.

Manapság egyre terjed az ilyen emberbaráti, sőt, az üzleti alapú adakozás is. Ami az utóbbit illeti, egy veséért akár akkora összeg is bekasszírozható, hogy az egy időre fedezi egy szegény család megélhetési költségeit. A szervadónak ugyanakkor nem romlanak az életkilátásai, hiszen a felmérések szerint például az egyveséjíek átlagosan tovább élnek, mint a kétveséjíek, mert állandó orvosi ellenőrzés alatt vannak, ekképp bármilyen kórfolyamat kezdődik is a testükben, azt azonnal kezelni kezdik, azaz nem engedik elhatalmasodni.

IPM: Ennek ellenére, nincs ellentmondás a szerveltávolítás és az orvosok egyik alapelve, a ne árts! (nil nocere!) között? Merthogy egy egészséges szerv eltávolításával az orvos elkerülhetetlenül árt, hiszen két vese helyett csak egy marad a testben.

P. GY.: Ezzel az erkölcsi kérdéssel kétségtelenül szembesülnek a szervátültető sebészek, s akad is közöttük olyan, aki emiatt nem végez ilyen mítétet. Ha azonban úgy tekintünk erre az orvosi tevékenységre, hogy megmenthető egy biztos halálra ítélt ember élete, s történetesen épp egy kártétel révén szerzett egészséges szervvel, akkor ez felmentést adhat a ne árts! elv alól. Emellett szól, hogy napjainkig már csaknem százezer élő szervadós átültetésre került sor a világon, s a statisztikák szerint a szervadók gyakorlatilag nem károsodtak.

IPM: Annak idején csak halottak szerveit használták fel…

P. GY.: Halottakból származó szerveket manapság is átültetnek, de az ilyen mítétek száma elért egy platót, ekképp csak élő szervadók csatasorba állításával gyarapíthatók az átültetések. Eleve ilyen mítéteket végeznek azonban a sebészek azokban az országokban, mint Japánban, Iránban, Izraelben és Chilében, ahol a vallási törvények nem engedik a halottak szerveinek felhasználását.

IPM: Milyenek az új szervvel élő emberek életkilátásai?

P. GY.: A legújabb gyógyszerek bevetésének köszönhetően jók. A szerek ugyanis már nem az egész szervezetet károsítják, mint a régi készítmények, hanem csupán azokat az immunsejteket fékezik meg, amelyek a kilökődési reakciót előidézik. Ennek köszönhetően például a veseátültetésen áteső betegek mintegy 70 százaléka öt–tíz éves túlélésre számíthat. Világszerte vizsgálják a kutatók annak az okát, hogy miért veszti el valaki tíz évvel az átültetés után az új veséjét, amikor az addig jól míködött. Minden jel arra vall, hogy ilyenkor az a betegség újul ki, amely a saját vesét is megtámadta és elpusztította, s ennek az átültetett vese sem képes ellenállni.

Szerencsére olyan esetek is jócskán akadnak, amikor az idegen szervvel szemben fokozatosan tírés, szakmai szóval tolerancia alakul ki. Sokat ígérők azok a kutatások, amelyek arra irányulnak, hogy miképp lehetne ezt a békés egymás mellett élést mesterségesen előidézni. Ennek egyik módja az allergológiában már régóta használt hozzászoktatás lehet. Evégett a szervadó fehérvérsejtjeit háromszor-négyszer kis adagban juttatják be a befogadó vérébe, s ha a befogadó test kellően megismerkedik a jövevény fehérvérsejtekkel, velük szemben már nem reagál heves immunreakcióval, akkor végzik el a szervátültetetést abban a reményben, hogy az idegen szervet is meg fogja tírni.

IPM: Miért védekezik az emberi immunrendszer oly rendíthetetlenül az idegen szerv ellen?

P. GY.: Azért, mert az állati törzsfejlődés során az bizonyult biztonságosnak, ha a szervezetbe a tápcsatornán kívül jutó idegen anyagok megsemmisülnek. Amikor az immunrendszer kifejlődött, még sehol sem volt az ember, még nem létezett az igény, hogy idegen szerv átültetésével hosszabbítódjon meg az élet. Csak az volt a szempont, hogy a testbe hatoló vírusok, baktériumok, mikroszkopikus gombák ne tehessenek kárt, ekképp a védekezési rendszer mindent elkövetett az elpusztításuk végett. &Iacutegy míködik a mi immunrendszerünk is, amely evolúciós múltjához híven nem tesz különbséget káros és hasznos idegen között: a testidegen mikrobákat ugyanúgy igyekszik kiirtani, mint a szintén testidegen szervet. Idegenség és idegenség között azonban különbség van, s ez abban is megnyilvánul, hogy a védekezési rendszer nem ugyanazon a módon veszi fel a küzdelmet a kórokozó mikrobákkal, mint
az idegen szövetekkel és szervekkel. A végeredmény persze, ugyanaz: ha teheti, mindkétféle támadót mielőbb megsemmisíti.

IPM: Van elég pénz a szervátültetésekre?

P. GY.: Ez a kérdés először olyan országokban, az Egyesült &Aacutellamokban, Angliában, Ausztráliában vetődött fel, ahol bőven van pénz, de nagyon megnézik, hogy mire költik. A felmérések azt mutatták, hazánkban is, hogy a szervátültetés sokkal olcsóbb, mint a beteg hosszú idejí, hagyományos kezelése. Nálunk a mívesekezelésben részesülő vesebeteg például két év alatt kerül annyiba az egészségügynek, mint amekkora a veseátültetés költsége, s ettől kezdve a páciensre jóval kevesebbet kell gyógyszerben fordítani, mintha még mindig mívesekezelésben részesülne. Ennek ellenére nincs elég pénz ahhoz, hogy a szervátültetések zökkenőmentesen folyjanak, miközben a drága mívesekezelések folytatódnak.

IPM: Mit tart igazán nagy előrelépésnek a szövet- és szervátültetés terén?

P. GY.: Azt, hogy csontvelő-átültetés során manapság már a csontvelőből kivett sejtek helyett megfelelő készülékkel a vérből is kiszírhetők a csontvelői őssejtek, s bejuttathatók a vérképző szervétől előzőleg megfosztott beteg vérébe. Minthogy az ilyen sejtek megtelepednek a csontokban, létrehozzák az új csontvelőt, amely nemcsak a vérképzésben tölti be feladatát, hanem a rosszindulatú daganat ellen is hatásosan fellép, hiszen épp emiatt kellett átültetésre sort keríteni. De nagy eredménynek tartom ama célzottan ható „biológiai lövedékek” kifejlesztését is, amelyeket molekuláris biológiai módszerekkel szerelnek össze, mert ezek csak az átültetett szervet támadó immunsejteket pusztítják el mellékhatások nélkül. Az ilyen anyagokkal végzett kezelést bioterápiának nevezik, mivel ezek az anyagok természetes eredetíek.

IPM: Hol tartanak a hazai szervátültetési programok?

P. Gy.:  A különböző szervek és szövetek átültetési programjai mennyiségi és „szervezési” tekintetben is eléggé eltérnek egymástól. Legelőször az országos vesetranszplantációs program indult meg nálunk, amelynek eredményeképpen az utóbbi tíz évben körülbelül háromszáz átültetésre került sor évente. Ezzel hazánk az országok rangsorában a középmezőnyben helyezkedik el. Hasonlóképpen eléri az évi háromszázat a csontvelő-átültetések száma, amelyben a saját, valamint a rokonból és az idegen személyből származó csontvelői őssejtek átültetése is benne van.

Sajnos, mindenhol gondot okoznak az elhunytakból származó szervnyerés korlátai, ezért egyre nagyobbá válik a várakozási listán levő betegek és az átültetésben részesültek száma közötti eltérés. A legtöbb helyen az „élő donoros” átültetések növelésével próbálnak ezen segíteni, ám nálunk ez a lehetőség nincs kihasználva. A honi szívátültetés éveken keresztül nagyon kis esetszámmal zajlott, de az elmúlt évben már meghaladta a tízet az átültetések száma. &Oumlrvendetes ugyanakkor, hogy a májat illetően éves szinten több mint negyven átültetésnél tartunk. Sajnálatos módon tüdőátültetést itthon még nem végeznek, ez együttmíködés keretében Bécsben folyik. Az előrelépés feltételeit a szervezési tennivalók felgyorsítása teremtheti meg a jövőben. §

  •  Dr. Petrányi Győző életrajza:
    a Budapesti Orvostudományi Egyetemen szerzett általános orvosi diplomát 1958-ban, majd radiológiából szakvizsgát tett. Dolgozott a Magyar Tudományos Akadémia Orvosradiológiai Kutatócsoportjában (1961–1970), majd az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézetben, újabb nevén Országos Hematológiai és Immunológiai Intézetben (1970–2001), amelynek 1990-től 2001-ig főigazgatója volt. Egyidejíleg a Hajnal Imre Egészségtudományi Egyetem Immunológiai Tanszékét egyetemi tanárként vezette (1991–1998), ahol tudományos rektorhelyettes is volt. Szakmai érdeklődése főleg immunogenetikai és celluláris immunológiai klinikai és laboratóriumi kutatásokra, valamint a veseátültetés immunológiai kérdéseinek tanulmányozására irányul. Szerzője 352 tudományos közleménynek, négy szakkönyvnek és tizenhat könyvfejezetnek. A Magyar Tudományos Akadémia 1990-ben levelező tagjává, 1998-ban pedig rendes tagjává választotta.