Gyógyító lélegzés

Sokféle okból köthetünk ki az intenzív osztályon: legtöbbször nagy mítétet követően, de sor kerülhet erre fejsérülés, vérmérgezés vagy a mellizomzat bénulásából következő légzési zavarok nyomán is. A beteget legalább egy tucat gépre ráköthetik: szívmonitorra, a vér gázkoncentrációját és a vérnyomást figyelő gépekre, pacemakerre, dialízisgépre. Minden annyira lenyígöz, hogy nehéz elhinni: egyetlen gép, a tüdőbe oxigént pumpáló ventilátor áll e technológiai varázslat hátterében. Csak az oxigén biztosítja a szívmíködést, és ad időt a szövetek gyógyulására és a problémás testfunkciók komplikációinak kezelésére. Az oxigén nélkülözhetetlen szerepéről az emberi fiziológiában már 200 éve tudunk, a súlyos betegek életben maradásában játszott központi szerepe azonban hirtelen kezdődött, az 1952-es koppenhágai gyemekbénulás-járvánnyalRendkívüli látvány tárult volna elénk, ha 1952 őszén a koppenhágai Blegdams Kórház 19-es kórterme felé sétáltunk volna. A két sorban elrendezett hetven ágyban gyermekbénulásban szenvedő gyerekek feküdtek, a nyakukon vágott lyukban – gégemetszés – üreges míanyag cső, amelyhez egy másik, hoszszabb csövet kapcsoltak, a végén gumizsákkal. Minden egyes ágy mellett ült egy-egy orvostanhallgató, aki néhány másodpercenként összepréselte a zsákot, a csöveken keresztül oxigént pumpált a gyermek tüdejébe, majd elengedte a zsákot: ezt a míveletet hat órán át végezték. Naponta négyszer került sor a míszakváltásra, új diákok érkeztek a kórterembe, és ez napról napra így ment, hat hónapon át. Sokan néhány hét után felmondtak, mert érzelmileg és fizikailag kimerültek, de az egyik gyermek, Ann Isberg szerint „nem voltunk szomorúak”, inkább „mint a háború alatt, mindenkiben az ellenállás szelleme dolgozott – mindenki megtette, ami tőle telt.” Mire véget ért a gyermekbénulás-járvány, 1500 orvostanhallgató tette meg, ami tőle telt: több mint 165 000 órán át préselték a zsákot, így a betegek halálozási aránya 90 százalékról 25 százalékra csökkent. A kezelés maga nem különleges, a mértéke azonban igen. A mítőkben már évek óta alkalmazták a zsákon és csövön keresztül történő lélegeztetést. Mégis, az 1952-es borzalmas koppenhágai gyermekbénulás-járvány kellett a gondolkodásmód alapvető változásához, ahhoz, hogy a „segítséggel lélegzés” a súlyos betegek ellátásának központi elemévé váljon.

A gyermekbénulás-vírus fertőzött étellel vagy vízzel kerül a szervezetbe, a bélfalon át felszívódik, majd elterjed, és megbénítja a gerincoszlop izommozgást irányító idegeit. A legtöbb eset nyáron fordult elő, innen a „nyári pestis” elnevezés. Időről időre felbukkant, és jelentős járványt okozott, amelynek félelmetes hatásait könnyen elképzelhetjük. A gyerek egyik nap még vidám és egészséges, másnap láz dönti ágynak, harmadnap pedig arra ébred, hogy az egyik végtagja megbénult. Ha szerencséje volt, nem terjedt tovább a bénulás, és csak egy végtag maradt gyenge, ernyedt és használhatatlan, de ha a vírus végigterjedt a gerincoszlopon, és a légzőizmokért felelős idegeket is elérte, a következmények rettenetesek voltak: „A légzési nehézségek megjelenésével mintha ráébrednének a gyerekek az előttük álló küzdelemre.

A kisgyerekek néhány óra leforgása alatt megöregszenek.

Az addig szeleburdi, gondtalan, álmos gyermek egyszerre éber és feszült lesz […] Egész elméjével és testével a légzésre koncentrál. A légzés aktív, szándékolt folyamattá válik, minden lélegzetvétel nagy munka. Mintha harcolni kellene. A gyerek ösztönösen kíméli az erejét, nem kér enni, és csak akkor beszél, ha muszáj, alig hallhatóan néhány szót […] Ideges, fél és retteg az egyedülléttől, szája szélére habos nyál ül ki, amelyet nem tud lenyelni, ezért várja, hogy a nővér letörölje. Szereti, ha benedvesítik az ajkát hideg vízzel, de nem próbálkozik az ivással, mert tudja, hogy nem képes lenyelni. Az ajak és a nyelv kissé elkékül, de sokkal szembetínőbb a már-már döbbenetes sápadtság. Erősen izzad, majd gyengül a légzés, az agy elhomályosodik, és néhány világos pillanatot leszámítva eszméletlenül fekszik. Egy-két óra múlva leáll a légzés.”

A vastüdő
1931-ben egy harvardi orvos, Philip Drinker felkínált egyfajta megoldást: a vastüdőt, amelynek segítségével a gyermekbénulásban szenvedők átvészelték az időt addig, amíg helyreálltak az idegek, és a légzőizmok megerősödtek. A vastüdőben lévő szelepek negatív nyomása kifele szívta a mellkas falát, így levegő tódult a tüdőbe. Ekkor a vastüdőben helyreállt a nyomás, a tüdő természetes rugalmassága pedig újra kipréselte a levegőt. Volt azonban a gyermekbénulásosoknak egy olyan csoportja, akiket még a vastüdő sem kecsegtetett reménnyel. Az ő esetükben a vírus még tovább haladt a gerincvelőn, és nem csupán a légzőizmokra hatott, hanem a garat hátulján lévő, a nyelésben részt vevő izmokra is. Tüdejüket semmi sem védte a szájukban keletkező váladéktól; szó szerint belefulladtak a saját nyálukba. 1951 szeptemberében a Koppenhágai Egyetemen tartották a második nemzetközi gyermekbénulás-konferenciát. Érthetően optimista hangulat uralkodott, mert a konferencián részt vett a hamarosan bevezetendő, gyermekbénulás elleni oltás mindkét kidolgozója, Jonas Salk és Albert Sabin. A gyermekbénulás kezelésével foglalkozó orvosok és tudósok jelenléte azonban azt is jelentette, hogy

néhányuk óhatatlanul a vírus „csendes" hordozója volt, és szinte biztosan ez okozta a Koppenhágában a következő évben kitört szörnyí járványt.

A járvány kitörése felkészületlenül érte a koppenhágai Blegdams Kórházat: egyetlen vastüdő típusú és hat kisebb, a mellkas fölé rögzíthető lélegeztetőjük volt. Az elmúlt évtizedben évente mintegy tíz lélegeztetésre szoruló beteget ápoltak (összesen hetvenhatot), de közülük csak tizenöt maradt életben – ez 80 százalékos halálozási arányt jelent. Most azonban nem győzték felvenni a betegeket. Augusztus közepére napi ötven új beteg érkezett a kórházba. „Hamarosan az az elviselhetetlen dilemma várt ránk, hogy ki kellett választanunk, kiket kezelhetünk azzal a néhány lélegeztetővel” – emlékezett vissza H. C. A. Lassen, a kórház főorvosa. További lélegeztetők beszerzése nyilvánvalóan nem jelentett volna megoldást, mert még a néhány szerencsés lélegeztetett sem maradt életben. Lassen szerint „új megoldást kellett találnunk a betegek lélegeztetésére, létszükséglet volt a mentő ötlet kipattanása”. Morgens Bjorneboe, a kórház egyik orvosa azt javasolta, hogy kérjenek tanácsot Bjorn Ibsen aneszteziológustól, Lassen azonban szkeptikus volt, mert ő is osztotta az akkoriban elterjedt előítéletet, hogy az aneszteziológusok nem igaz orvosok, csak egyszerí technikusok, akiknek csak a mítő ajtajáig terjed a tudásuk.

A gégemetszés
De nem érkezett jobb javaslat, így hívatták Ibsent. Technikusnak sem volt éppen utolsó, de elmélyült gondolkodónak is bizonyult, mert az általa javasolt forradalmi megoldáshoz először is meg kellett kérdőjeleznie a gyermekbénulás okozta halál pontos okaival kapcsolatos orvosi felfogás alaptéziseit.A betegség végső fázisát emelkedő vérnyomás, láz és nyirkos bőr jelezte, majd hirtelen lecsapott a halál. Ezt az eseménysort mindig is a betegség folyamatának tulajdonították: úgy vélték, hogy a vírus megtámadta a testhőmérsékletet és a keringést szabályozó agyközpontokat. Ibsen megfigyelte a kórterem betegeit, beszélt az orvosokkal, ellátogatott a boncterembe, és rájött, hogy ez a magyarázat téves. Az gondolkoztatta el, hogy még a szerencsés, vastüdővel kezelt betegek között is magas volt a halálozási arány. Azt állította, hogy ezek a gyerekek nem a gyermekbénulás-vírus agyra gyakorolt hatása következtében halnak meg, hanem az elégtelen légzéstől, a halált közvetlenül megelőző tüneteket pedig – a magas vérnyomást, a lázat és a nyirkos bőrt – az agy hiányos oxigénellátása okozza. Drasztikus megoldást javasolt.

A vastüdőket el kell vetni, és a megfelelő légzés biztosítása érdekében minden betegen gégemetszést kell végezni, majd kézzel biztosítani a lélegeztetést, mert ez az egyetlen biztos módja az oxigén tüdőbe juttatásának.

Ez némi magyarázatra szorul. A vastüdő a tüdő megszokott tevékenységét szimulálta: negatív nyomást hozott létre, amely kitágította a tüdőt, és ezzel felülről belepréselte a levegőt. Ibsen technikája viszont légcsőmetszéssel csövet helyezett a légutakba, amely egyrészt lehetővé tette a légutakat elzáró váladék kiszívását, másrészt oxigén befúvását a tüdőbe. Ibsen tehát lényegében felváltotta a lélegeztetés viszonylag hatástalan módját egy sokkal hatásosabbal.

Tagadhatatlanul különös helyzet volt: Ibsen, a gyermekbénulás kezelésében semmilyen személyes tapasztalattal nem rendelkező aneszteziológus, közölte Lassennel, a kórház főorvosával, akihez Koppenhága és Kelet-Dánia összes gyermekbénulásos esete tartozott, hogy tévesen értelmezi a betegség utolsó szakaszát. Lassen nem bízott a megoldás sikerében, de adott egy esélyt Ibsennek. Ekkor került sor az orvostudomány legdrámaibb és – a következményeket tekintve – legnagyobb hatású pillanatára. Lassen kiválasztott egy tizenkét éves kislányt, Vickit, aki nagyon rossz állapotban volt, mind a négy végtagja megbénult. Nehezen lélegzett. Harminckilenc fokos láza volt. Elkékült és izzadt. Ibsen gégemetszést végeztetett a gégésszel, és a nyíláson keresztül bevezetett egy lélegeztető zsákhoz erősített mandzsettás tubust. Eleinte nehézséget okozott a tüdő kitágítása, mert a légutak görcsösen összehúzódtak. A kislány haldoklott.

Az új kezelésre összegyílt kórházi orvosoknak eszükbe jutott, hogy máshol van dolguk, és diszkréten elszivárogtak. Az oxigénhiány miatt a lány is nagyon izgatott lett, ezért Ibsen altatót adott be – penthotalt –, amitől a lány légzése megszínt. Ettől ellazultak a hörgői, és Ibsen végre lélegeztethette. Amikor az orvosok visszatértek […] a lány bőre normális színt öltött. Testhőmérséklete és vérnyomása is visszatért a normális szintre. Ez a tizenkét éves lány volt az első, aki az orvosi beavatkozásnak köszönhetően túlélte a járványt.És ezzel Ibsen összezavarta a kételkedőket. Ha az elmélet igaz, akkor, amikor Vicki visszakerül a vastüdőre, az elégtelen légzés hatására szén-dioxid halmozódik fel a vérében, és ismét emelkedni kezd a testhőmérséklet és a vérnyomás – és pontosan így történt. Ekkor Ibsen megint nekilátott a lélegeztetőzsák ütemes nyomkodásának, és Vicki újra jobban lett.

Elemi mechanika
Lassen immár lelkesen fogott hozzá az új terápia megvalósításához, és amint már említettük, tömegével alkalmazta az orvostanhallgatókat. Csupán elemi mechanikára volt szükség az emberi munkát kiváltó gép megalkotásához, ezért a következő évre már könnyen elvégezhették a betegek tartós lélegeztetését, ami fontos következményekkel járt.
Amikor elterjedt a figyelemreméltó események híre, számos orvos Koppenhágába utazott, hogy a saját szemével lássa. Ezek közé tartozott az oxfordi Radcliffe Kórház neurológusa, Ritchie Russell, akinek a gyermekbénulásról szóló monográfiája a betegség bevett kezelési útmutatójának számított. Lenyígözte a látvány, és amikor visszatért Angliába, átírta a könyvét, és az új módszerrel kezelte a betegeit.

Az első beteg egy tizenhat éves iskolás lány, Janet Deeley volt. Nem gyermekbénulása volt, hanem akut ideggyulladása – Guillain–Barré-szindróma –, amely olyan súlyos volt, hogy a szemet mozgató izmok kivételével testének minden izma megbénult. A kollégák azt mondogatták, hogy nem etikus életben tartani valakit, akinek ép az elméje, de a teste merev, Russell mégis ragaszkodott a gégemetszéshez, és a lányt lélegeztetőre kapcsolták. &Iacutegy tartották életben hat hétig, amíg csökkent az ideggyulladás, és visszatért az izmokba az élet. Később nővér lett, és azon az osztályon dolgozott, ahol kezelték, majd férjhez ment, és négy gyereket szült. Amint a kezelésében részt vevő egyik orvos, A. Compton-Smith később megjegyezte, a lány felgyógyulása döntő pillanat volt, mert biztosította, hogy „a Radcliffe Kórházban senki nem halhat meg légzési zavarokkal lélegeztetés nélkül. A lány halála évekre visszavethette volna a dolgot, de életben maradt, és nem volt több vita […] soha többé nem merülhetett fel a mesterséges lélegeztetés visszatartása.”

Egy kicsit most el kell távolodnunk a Radcliffe Kórházban történtektől, hogy értékelhessük az Ibsen megoldása mögött rejlő tudományos gondolatot, ehhez pedig el kell képzelnünk az Ibsen előtt álló helyzetet. Ma már tudjuk, hogy a megoldása két szinten is helyes volt – először is, a gyermekbénulásos betegek halálának közvetlen oka a megfelelő lélegeztetéssel megelőzhető; másodszor, ha a megfelelő lélegeztetést elég hosszú ideig folytatjuk, időt adunk a légzőizmoknak a gyógyulásra. 1952-ben egyik sem volt egyértelmí. Tanácsot kértek Ibsentől, ő végigsétált a haldokló, lélegzetért kapkodó gyerekekkel teli kórtermen, látta, ahogy összehúzzák a függönyt egy újabb, a vastüdő ellenére halott gyerek ágya körül. Hogyan érzett rá ösztönösen, hogy az alapvető probléma a tüdő nem megfelelő lélegeztetése?

Honnan sejtette, hogy ha ezen változtatnak, és a gyerekek tovább élhetnek, végül a légzőizmaik is meggyógyulnak?

Kuráre titka
Ibsen nem valami csoda folytán értette ezt meg, hanem a haldokló gyerekek körülményeihez hasonló helyzetből:
a mítőkben az aneszteziológusok nap mint nap előidézték ugyanezt a helyzetet, vagyis szándékosan megbénították a beteg légzőizmait a kuráre neví szerrel, azután mesterségesen lélegeztették őket.A kuráre neví méreg akadályozza
a neuromuszkuláris kapcsolatot, ahol az ideg elektromos impulzusai anyagot szabadítanak fel, amely izom-összehúzódást idéz elő. A dél-amerikai törzsek több száz éve vadásztak vele: a nyíl végét belemártották, majd fúvócsővel kilőtték. Először 1942-ben a kanadai Montrealban használta a mítétek megkönnyítéséhez Howard Griffith és Enid Johnson. A mítéti eljárást – különösen hasmítétek esetén – elsősorban az nehezítette, hogy a hasfal izmai begörcsöltek, ami megnehezíti a hasüreg tartalmának megközelítését. Griffith és Johnson beszámolója szerint a kuráre beadása után egy perccel a hasizmok vajpuhává váltak, így a sebész könnyedén operálhatott. A kuráre valódi hasznát azonban csak 1946-ban ismerték fel, amikor egy liverpooli sebész, T. Cecil Grey, több mint 1000 esetben használta, és nemcsak a hasizmokat ernyesztette el az operáció során, hanem a korábbinál nagyobb dózisnak köszönhetően a légzőizmok megbénításával lehetővé tette, hogy jóval kevesebb érzéstelenítőt használjanak. A következőképpen érvelt: az akkoriban bevett aneszteziológiai szokás szerint – bármilyen nehéz is ezt ma már elképzelni – az érzéstelenítést nagy mennyiségí altató vagy gáz beadásával érték el, ami mély altatáshoz vezetett, de a beteg továbbra is magától lélegzett, a tüdejébe oxigénmaszk segítségével jutott oxigén, mintha aludna. Cecil Grey feltételezte, hogy ha az izmokat teljesen megbénítja a kuráre, akkor nem lesz szükség mély altatásra, és sokkal kevesebb érzéstelenítőt kell használni, ami több szempontból is előnyös. A probléma azonban abból adódott, hogy ez nyilvánvalóan megzavarta volna a beteg önálló légzési képességét.

Az a remek ötlete támadt, hogy ez nem baj akkor, ha az aneszteziológus átveszi a feladatot, és mesterségesen lélegezteti a beteget.

A mítét vége felé a kuráre hatása csökken, vagy más gyógyszerrel ellensúlyozható, és a beteg már magától is lélegezhet.E történelmi háttérrel már köny-nyebb megérteni, hogy miért javasolta Ibsen Lassennek a gyermekbénulásos betegek légcsőmetszésre és mesterséges lélegeztetésre épülő kezelését. A mítőben szerzett tapasztalatai alapján Ibsen mindent tudott a nem megfelelő lélegeztetés következményeiről és arról, hogyan lehet biztosítani, hogy megfelelő mennyiségí oxigén jusson a kuráréval megbénított légzőizmú betegek tüdejébe. Csak át kellett ültetnie ezt a tapasztalatot azon gyerekek helyzetébe, akiknek más okból kifolyólag, a gyermekbénulás-vírustól bénultak meg a légzőizmaik. A megoldás lényege tehát, hogy az egyik szakterületről – az anesztéziáról – a másikra ültette át a tapasztalatait.

Intenzív osztály
Azt hihetnénk, hogy a Blegdams Kórház gyermekbénulásos betegeinek túlélési arányaiban bekövetkezett döbbenetes javulást követően – alig 10 százalékról több mint 75 százalékra nőtt az arány – már csak egy lépés a modern intenzív osztály, ahol a súlyos betegeket addig lélegeztetik, amíg életfunkcióik visszatérnek. De nem így történt. Az oxfordi Ritchie Russell sikeresen kezelte a gyermekbénulásos és polineuritiszes betegeket, de nem terjesztette ki a kezelést más betegekre, elsősorban a nagy mítétek után lábadozókra, akiknél az élettani funkciók helyreállításához rendkívül fontos lett volna a mítét utáni mesterséges lélegeztetés. A sebészek egy része azonban mereven elutasította a javaslatot, mert attól tartottak, hogy az operációt követő lélegeztetést úgy értelmeznék, hogy valami baj történt, és ezzel megkérdőjeleznék sebészi hozzáértésüket. &Iacutegy az 1950-es évek elején kénytelenek voltak önállóan lélegezni a nagy mítétek – például a nyitott szívmítét – alatt lélegeztetett betegek, ezért számos orvosi komplikáció lépett fel, amelyekbe sokan belehaltak. A szívsebészet történetének kezdetén olyan magas volt a halálozási arány, mint az első világháborús somme-i ütközet katonái között, amit általában az újszerí mítéteket végrehajtó sebészek tapasztalatlanságával magyaráztak, de valójában az operációt követő elégtelen lélegeztetés okozott.

Csak 1955-ben, három évvel azután, hogy a koppenhágai gyermekbénulás-járvány bebizonyította a tartós
lélegeztetés életmentő jelentőségét, kezdték el alkalmazni ezt az elvet a frissen mítöttek esetében is.

A bostoni Massachusetts Kórház adatai alapján 1958-ban csak hatvanhat beteget lélegeztettek huszonnégy órán át vagy hosszabb ideig a nagy mítéteket követően. 1964-re ez a szám 400-ra, míg 1982-re 2000-re nőtt. Ma már egészen egyértelmí, hogy a tüdő hibás míködése esetén csak úgy biztosítható a szövetek megfelelő oxigénellátása, ha ledugunk egy csövet, és lélegeztetünk. Ezen az egy míveleten múlik a modern intenzív ellátás sikere. Milyen különös, hogy ezt ilyen hosszú idő alatt sikerült csak belátni! §