D-vitamin és melanoma

A közegészségügy imád végtelenül leegyszerűsített mozgósító jelmondatokat a zászlajára tűzni, amelyek aztán az idők során hiába bizonyulnak hazugságnak, évtizedekig meghatározzák az emberek - és sajnos sok kutató gondolkodását is. Ez a helyzet a melanoma esetében is: a megítélésével kapcsolatban a mai napig nincs szakmai konszenzus.

Hogy az emberek bedőlnek a propagandának, azon nincs mit csodálkozni. Megnyugtató érzés abban a hiszemben követniük az egyszerű tanácsokat, hogy ezzel megvédik az egészségüket. Így hitették el az emberekkel, hogy a túlzott sófogyasztás okozza a magas vérnyomást, hogy az állati zsírok és a koleszterin fogyasztása okozza a szív- és érrendszeri betegségeket, a szerotoninhiány a depressziót, a genetikai hajlam a rákot - és a napozás a melanomát. Hogy kutatók miért sorakoznak fel nyilvánvalóan téves teóriák védelmében, ez bonyolultabb magyarázatot igényelne. Itt legyen elég annyit megjegyezni, hogy a kutatók sem mind eredeti briliáns elmék, hanem a megélhetésükért, pályázati pénzekért, elismerésért, címért és rangért küzdő átlagemberek, akiknek kifizetődőbb és konfliktusmentesebb a főárammal sodródni, mint kételyeket megfogalmazva szembekerülni a hivatalos, támogatott nézetekkel.

A napellenes propagandának azonban kalkulálható számú áldozata van. William Grant, neves D-vitamin-kutató számításai szerint, ha az amerikai emberek délben naponta legalább 10-20 percet napoznának, évente 400 000-rel kevesebb ember halna meg rákban, cukorbetegségben, influenzában, szív- és érrendszeri betegségekben. Ezzel szembeállítható - ha egyáltalán helytálló a melanoma UV-hipotézise - 12 ezer melanomahalál. De mint a továbbiakban bemutatom, ez a dogmává vált hipotézis igen gyenge lábakon áll. A napozással szembeni elvakultság iskolapéldája, hogy a D-vitamin világhírű szakértőjét, Michael Holickot 2004-ben kirúgták a Bostoni Orvosegyetem Bőrgyógyászati tanszékéről, mert megjelent „Az UV-előny" című könyve. Holick magyarul is megjelent könyvében nyár közepén 11 és 15 óra között - bőrtípustól függően 5-20 perc védekezés nélküli napozást ajánl. De ha már a napozás ellen kampányol a közegészségügy, a bőrgyógyászok és az onkológusok, akkor ezt legalább a D-vitamin-pótlás párhuzamos ajánlásával kéne tenniük, de nem teszik. Vagyis alaptalanul túllihegik a melanomaveszélyt, és gőzük sincs a D-vitamin rendkívüli egészségvédő szerepéről. Grant egy másik elemzésében - igaz, a szükséges dózist alaposan alábecsülve - úgy kalkulált, hogy napi 1000 NE D-vitamin-pótlás a mi égtájunkon 17%-kal - kb. 6800 halállal - csökkentené a rákhalálozást. Amikor az etalonnak tekintett amerikai Orvosi Intézet (IOM) által kibocsátott ajánlás alapjául szolgáló tanulmányokat két kutató 2014-ben újraelemezte, kiderült, hogy az IOM „szakértői" durva számítási hibát követtek el, amikor szerintük napi 600 NE D-vitamin-pótlással el lehet érni az igen alacsonynak számító 20 ng/ml (50 nmol/l) szintet a vérben. Újraelemezve a tanulmányokat arra jutottak, hogy napi 9000 NE D-vitamin szedésével lehet ezt a minimumszintet elérni. Tegyük hozzá: télen érdemes ekkora dózist szedni, nyáron, ha nem napozunk, 3-4000 NE szükséges. (Az eltérő hasznosulás miatt érdemes olykor a vérből megmérni a D-vitamin-szintet, és 40-60 ng/ml körüli értéket megcélozni.) Az IOM azóta sem korrigálta súlyos tévedését, pedig a közegészségügy minden országban erre alapozza a D-vitamin-ajánlását.   A napozással szembeni hadjárat pont a médiát kritikátlanul befogadó, kevésbé egészségtudatos réteghez jut el, akik D-vitamint nem szednek, és - esetleg az ajánlásokat megfogadva - a napot is kerülik.  

Legújabb kori betegségtrendek  

Önmagában abszurd, ahogy a mai orvostudomány különböző diszciplínái saját tárgyukat a 20. században megfigyelhető általános betegségtrendektől függetlenül vizsgálják, és kialakulásukra spekulatív elméleteket gyártanak. A kardiológust a szív- és érrendszer betegségei, az onkológust a rák, a neurológust a neurodegeneratív betegségek, a diabetológust a cukorbetegség, a pszichiátert a mentális zavarok érdeklik. Kevesek látják át, hogy ezek életmódbetegségek, melyeknek gyakorisága a 20. század során folyamatosan nőtt. Azaz, az egyes betegségfajták ugyanabból a közös talajból nőnek ki. A közös okok szem elől tévesztése vezet aztán az említett téves teóriákhoz, s így vagyunk az UV-hipotézissel is. A melanoma rákfajta így nem volna elszakítható a többi rák vizsgálatától. Mivel az onkológia főárama történeti okokból a genetikai teóriáknál és a karcinogén hatásoknál leragadt, semmi akadálya nem volt annak, hogy a melanomáknak az első félreértett megfigyelésekből kiindulva specifikus magyarázata szülessen. És mert az kellőképpen egyszerű és jól kommunikálható volt, mára mindent elsöprő magyarázat kerekedett belőle. Ma ott tartunk, hogy a Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) a napsütést és a szoláriumot felvette a veszélyes rákkeltő hatások listájára. A civilizációs betegségek 20. századi történetében az 1950-es évek körül fordulópont állt be, ekkorra értek be feltehetőleg az előző évtizedek életmódbeli változásainak hatásai, mert hirtelen növekedni kezdett a kardiovaszkuláris betegségek és a rákhalálozás, valamint a cukorbetegség gyakorisága, és a depresszió elkezdett népbetegséggé válni.

Ezzel megegyező trend figyelhető meg Kanadában, Ausztráliában és az USA-ban is, s általában a fejlett országokban. Az egyes orvosi diszciplínák persze kiagyalhattak szakterületükre speciális magyarázatokat, így a szív- és érrendszeri megbetegedések okaként a magas koleszterinszintet és a túlzott sófogyasztást; a rákra a fokozott karcinogén hatásokat, a depresszióra az alacsony szerotoninszintet: ezeket egyenként mind megcáfolták. Valójában a közös ok a megváltozott életmód. Csak két közös tényezőt emelnék itt ki: a metabolikus szindróma terjedését és a népességszintű D-vitamin-hiányt. A továbbiakban a melanoma kapcsán bemutatom ezek oki szerepét.

Az UV-hipotézis felemelkedése és bukása  

Az UV-hipotézis szerint főként a napfény UVA-, de az UVB-sugarai is, dózisfüggő mértékben károsodást idéznek elő a bőrben, és ez melanoma kialakulásához vezethet. A teória az 1950-es években Ausztráliában született, ahol kimutatták, hogy Ausztrália egyenlítőhöz közelebb eső területein magasabb a melanomaeredetű halálozás, mint az egyenlítőtől távolabbi területeken. Kutatók hada vetette rá magát a témára, megszámlálhatatlanul sok vizsgálat jelent meg, amelyek látszólag igazolták a teóriát. Ahogy azonban finomodtak az elemzési szempontok, az UV-hipotézist egyre nehezebb volt alátámasztani, míg mára teljesen ellehetetlenült. A dolgok természete szerint azonban, ami egyszer dogmává válik, azt már igazolni se kell, s cáfolni a hiedelmekre alapozott meggyőződéseket a legnehezebb. Kezdetben egyszerűen a kumulatív UV-hatást okolták. Ennek ellentmondott az, hogy a melanomák 80%-a napot ritkán látott testfelületen alakul ki (férfiaknál a törzsön, nőknél az alsó lábszáron). Ez a mintázat a kaukázusi rasszon belül egységesen jellemző, függetlenül a földrajzi viszonyoktól. Az is kiderült, hogy a folyamatosan a napon dolgozóknak van a legkisebb melanomakockázatuk, továbbá minél többet van valaki rekreációs célból a napon, a veszély annál kisebb. Ekkor a kutatók a leégések számára kezdtek koncentrálni. Ez elsőre jogosnak is tűnik, hiszen a leégéskor károsodhat a bőrsejtek DNS-e. Gyorsan jöttek is az eredmények, 51 vizsgálat összevont elemzése szerint a gyakori leégés 1,5-2-szeresére növeli a melanomakockázatot. Nyilván nem mindenki hajlamos a leégésre, az embereket bőrszínűk, szemszínük, hajszínük, szeplősségük alapján szokták különböző fényérzékenységű csoportokba sorolni. A világos bőrű, világos szemű, vörös hajú, szeplős típus a legérzékenyebb, gyakorlatilag nem tud lebarnulni. Ők azok, akik már gyermekkorukban is sokszor leégnek. Egy vizsgálatban a két legérzékenyebb bőrtípusba tartozók melanomakockázata 30-szoros volt a nehezen vagy soha le nem égőkhöz képest. Csakhogy felmerült a kérdés: vajon a „gyakori leégés" a valódi ok? Vagy csak jellemzője a más okból melanomára hajlamos bőrtípusnak? Ez a bőrtípus gyakori a kelták és leszármazottaik között. Az Afrikából északra vándorolt őseink bőre a D-vitamin-szintézis érdekében kifehéredett. Ez olyan - az evolúcióban gyorsnak számító - genetikai változásokat eredményezett, amelyek egyik következménye lehet a hajlam. Nagy-Britannián belül Walesben, Írországban, Skóciában és Cornwallban él sok kelta leszármazott. Ezeken a területeken a kóros elváltozás gyakorisága 100 ezer főre vetítve 6,26, 6,52, 8,35 és 10,9, szemben az angol 5,29-es átlaggal. Mivel az Ausztráliába betelepedő fehérek közt igen sok kelta leszármazott található, nem véletlen, hogy itt figyeltek fel először a fokozott kockázatra, s innen indult el az UV-hipotézis. Kiderült, hogy ez a bőrtípus genetikai okokból hajlamos a melanomára és más típusú bőrrákra is. Nem egyszerűen a „fehérség" okozza a problémát, hiszen az albínó négereknek nem jelentős a melanomakockázatuk. A „kelta" bőrtípusra azonban jellemző az MC1R gén sokféle mutációja, s ez kapcsolatban áll a BRAF onkogénnel (olyan gén, amelynek a mutációja rákos folyamatot indít el). A BRAF onkogén mutációja a melanomák 70%-ában megfigyelhető! Több más génváltozatot is azonosítottak, amelyek meghatározzák az anyajegyek számát és a bőrtípust, és egyben ezek mind befolyásolják a kialakulás esélyét. A leggyakoribb bőrön kialakuló típus nem függ össze a kumulatív UV-hatással, hanem elsősorban genetikai mutáció következtében alakul ki. De itt nem egyszerűen a napfényt alig vagy sosem látott területek (nyálkahártya, arcüreg, nemi szervek és végbélnyílás, köröm, talp, tenyér) elváltozásairól van szó, hanem például a sok anyajegyet hordozóknál leggyakrabban a törzsön kialakuló melanoma kockázata is fordítottan arányos az UV-hatással. A legtöbb vizsgálat leegyszerűsítve a kérdést, csak „melanomáról" beszél; ezeket egy okra, az UV-hatásra visszavezetni durva tévedés. David Whiteman ausztrál rákkutató és szerzőtársai összefoglalójuk végén ezt írták: „Mivel a melanomák altípusai közt kiugró különbségek vannak, nyilvánvaló, hogy ezeket elkülönülten kell kezelni, amikor megelőzési javaslatokat fogalmazunk meg".  Csak az UV-teória fényében meglepő tehát, hogy 45 ország adatait elemezve, az éves UVA- és UVB-terhelés fordítottan arányos az adott ország melanomahalálozásával. Azaz minél intenzívebb ez a két napfényösszetevő, annál kisebb ez az arány. Ezt a vizsgálatot támasztja alá az a vizsgálat is, amely azt mutatta ki, hogy minél napsütöttebb egy európai ország, annál kisebb a melanomahalálozás. Persze, mindenre van válasz: legutóbb egy rádióműsorban egy onkológus azt válaszolta, hogy az északi gazdag országokból az emberek elutaznak egzotikus országokba, és ott leégnek. Arra a kérdésre, tudna-e ilyen vizsgálatot felmutatni, nem válaszolt, mert nincs is ilyen. Persze az UV-hatást mint egy lehetséges DNS-károsítót elsősorban a fejen és a nyakon kialakuló melanomák esetén nem lehet kizárni, azonban ezek a legritkább előfordulásúak. Angliában évente 100 ezer emberből 1-nél alakul ki; ez a különféle típusoknak mindössze 16%-a. Az UV-hipotézis értelmében azt várnánk, hogy a naphatásnak legjobban kitett fejen és nyakon alakuljon ki a legtöbb. Érdemes kitérni a rákkeltőnek minősített szoláriumra is. William Grant részletes elemzésben mutatta ki, hogy csak azok a kutatások találták veszélyesnek a szoláriumot, amelyek nem vették figyelembe a bőrtípust. Grant szerint, ha volna is minimális kockázat, azt felülírja a szoláriumozással „szerzett" D-vitamin haszna. Egy európai országokra kiterjedő, bőrtípust is figyelembe vevő vizsgálat viszont a szoláriumhasználatot védő hatásúnak találta a problémával szemben, még az érzékeny bőrűek esetében is. Hetven év elvesztegetett kutatása után oda lyukadunk ki, amire Sigismund Peller orvos jutott 1941-ben, amikor a folyamatosan napon tartózkodó tengerészek melanomakockázatát elemezve arra jutott, hogy valószínűtlen, hogy az UV-hatás okozná ezt. Ha nem elsősorban az UV-hatás, akkor mégis mi határozza meg azt, hogy a sok naphatásnak kitett ember közül ki lesz melanomás? A most következő rész, melyben a D-vitamin-hiány kockázatfokozó szerepét tárgyalom, még inkább rámutat arra, hogy a napellenes propaganda nem csökkenti, hanem növeli a melanoma (és egyéb rákok) kialakulásának kockázatát.  

D-vitamin és melanoma  

A Garland fivérek, Frank és Cedric 1980-ban megjelent vizsgálatukkal, amellyel kimutatták, hogy az USA-ban északra haladva egyre növekszik a vastagbélrák-halálozás, a D-vitamin-kutatás új korszakát nyitották meg. Megismételve az idézett Peller vizsgálatát, kimutatták, hogy a melanoma azoknál a tengerészeknél a leggyakoribb, akik zárt térben dolgoznak, azaz akiknek a legalacsonyabb a D-vitamin-szintjük. Ausztrál tengerészeknél más kutatók ugyanezt az eredményt kapták: a napfénytől védetten dolgozóknak volt az átlagosnál nagyobb a melanomakockázatuk. A szabadban és irodában dolgozókat összehasonlítva ugyancsak az derült ki, hogy az irodai munka kétszeres kockázatot jelentett. Az amerikai farmereknek az átlaghoz képest 35%-kal volt alacsonyabb a kockázatuk. Persze, az UV-teória diadalmenetében ezek a vizsgálatok nem sok vizet zavartak, pedig azt bizonyították, hogy a sok nap nem fokozza, hanem csökkenti a veszélyt. Annál inkább kiverte viszont a biztosítékot Marianne Berwick és csoportjának eredménye, amely szerint azoknak a betegeknek, akik diagnózisuk előtt és műtétjük után többet napoztak, 60%-kal jobb volt a túlélési esélyük. A szerzők egyetlen épkézláb magyarázata szerint ezt a magas D-vitamin-szintjük magyarázta. E vizsgálat óta megszaporodtak a D-vitamin és a melanoma kapcsolatát vizsgáló kutatások. Sejttenyészetben beigazolódott, hogy a D-vitamin gátolja a kóros sejtek osztódását. Egyértelmű, hogy akiknek magasabb a D-vitamin-szintjük, azoknak kisebb és jobb prognózisú a melanomájuk, és hogy a műtöttek követése során a túlélés szorosan összefüggött a D-vitamin-szinttel. Már korábban kimutatták, hogy azok, akik a D-vitamint rosszabbul hasznosító D-vitamin-receptorral rendelkeznek, azok hajlamosabbak a rákra, és kialakulás esetén fokozottan hajlamosak az áttétre. Ugyanezt az összefüggést igazolták melanoma esetében. Egy olasz vizsgálatban a legtöbb D-vitamint szedőknek a legkevesebbet szedőkhöz képest korcsoporttól függően 40-70%-kal csökkent a melanomakockázatuk. Komoly vita zajlik a napvédő szerek és a melanoma kapcsolatáról. Mivel az UV-hatás nem meghatározó, nyilván a napozószerek D-vitamin-szintézist gátló funkciója játszhat fontos szerepet a melanomakockázat szempontjából. Egy 17 vizsgálatot elemző tanulmány kimutatta, hogy a 40. szélességi fok fölött (Magyarország is e fölött helyezkedik el) minden vizsgálat fokozott, összességében 60%-kal megnövekedett kockázatot mutatott ki, de volt olyan, amely 3,5-szeres értéket talált. Ezek az eredmények jól magyarázzák, hogy a genetikai kockázaton túl miért a lebarnulni nem tudó, a napot kényszerűségből kerülő, „kelta" típus a leghajlamosabb a melanomára: nekik a legalacsonyabb a D-vitamin-szintjük. És ha feltesszük a kérdést, miért kezdett rohamosan nőni a betegség gyakorisága az elmúlt 50-60 évben, akkor az egyik válasz a népesség városba áramlása és a fedett helyen való munkavégzés. A D-vitamin-hiányt csak fokozza a napozásellenes propaganda.  

Metabolikus szindróma és melanoma

A fejlett országok népessége a 20. század során fokozatosan elhízott. Az USA népességének 70%-a, a magyar emberek 60%-a túlsúlyos vagy elhízott. Az elhízás hátterében a metabolikus szindróma áll, amely magas vércukorszinttel, magas inzulinszinttel és az ezzel járó magas inzulinszerű növekedési faktorral (IGF) jár. Jól ismert, hogy a ráksejtek cukorfüggők, és hogy az inzulin és az IGF a sejtosztódást serkentő hormonok. Általában is elmondható, hogy a legtöbb rák szoros kapcsolatot mutat a fenti tényezőkkel. Számos kutatás bizonyítja, hogy az elhízás önmagában nagyobb kockázati faktora a melanomának, mint amit az UV-hatást vizsgáló kutatások fel tudtak mutatni. A legelhízottabbaknak a soványakhoz képest egy vizsgálatban kétszeres kockázatuk volt. Egy másik vizsgálat két és félszeres értéket mutatott ki az elhízottaknál. Jiezhong Chen, az ausztráliai Queensland Egyetem kutatója társaival bizonyította, hogy a betegség kialakulásához az anyajegyekben történő genetikai mutáció nem elégséges, ehhez szükségesek az elhízásgyökerű további sejtszintű biokémiai folyamatok. A francia Toulouse Egyetem kutatócsoportja tanulmányában részletesen elemzi, hogy az elhízás miért hajlamosít melanomára, miért súlyosabb a lefolyása, s bizonyítják, hogy a zsírsejtekből felszabaduló különféle aktív molekulák (hormonok, citokinek és kemokinek), köztük a jól ismert leptin, serkentik a kóros sejtek burjánzását. A nem túlsúlyosaknak (BMI<25 kg/m2) feleakkora volt a kockázatuk a melanoma kiújulására, és 30%-kal kisebb esélyük volt a halálra, mint a túlsúlyosaknak (BMI>25 kg/m2). A cukoranyagcsere felől közelítve a kérdéshez, a legnagyobb inzulinrezisztencia 3,7-szeres kockázatot jelentett, egy másik vizsgálat szerint a magas éhgyomri vércukorszint 2,5-szeres kockázatot képviselt. Egy összevont elemzés az átlagnépességben a cukorbetegeknél 1,85-szoros melanomakockázatot mutatott ki a nem cukorbetegekhez képest. Egy ausztrál kutatócsoport igazolta, hogy ha gátolják a melanoma cukorfelhasználását, akkor az megállíthatja a rosszindulatú sejtek osztódását. Mivel a fejlett országok népessége a II. világháború után bekövetkező korszakban indult neki az elhízásnak, ebben a melanoma gyakorivá válásának egy újabb fontos meghatározóját látjuk. Azok a vizsgálatok, amelyek ezeket a tényezőket figyelmen kívül hagyták, alkalmatlanok a jelenség kialakulásának megértéséhez. 

Zárógondolatok  

A melanomakutatás eredményeinek jó része szemétkosárba való történeti érdekesség csupán. A tudományban ugyanis a legsúlyosabb elemzési hiba, amikor a végeredményt alapvetően befolyásoló tényezőket mellőzik. Sajnálatos, hogy a mai közegészségügyi és onkológiai gondolkodást mégis ezek a kutatások határozzák meg. A médiában nyilatkozó szakemberek gyakorló onkológusok és bőrgyógyászok, akik nem a melanomakutatás szakirodalmát bújják, hanem kezelik a betegeiket, és személyes véleményüket tálalják tudományos álláspontként. És ha évtizedek óta az UV-hipotézis rabjai, valószínűleg e cikk hatására nem fogják nézeteiket módosítani.


Hozzászólások